Wechseljahre und Hormone – Chance oder Risiko?

Kaum ein Thema in der Medizin wird so kontrovers diskutiert wie der Hormonersatz in und nach den Wechseljahren der Frau.
Der Grund, warum die Beschäftigung mit diesem Thema so wichtig ist, liegt in der erfreulichen Tatsache begründet, dass die mittlere Lebenserwartung der Frauen ständig steigt und inzwischen bei über 80 Lebensjahren liegt.

Nach der Menopause kommt es zu einschneidenden Veränderung der Hormonversorgung der Frau. Bereits schon vor der Menopause kommt es zum Gelbkörperhormonmangel (Progesteronmangel) mit der möglichen Folge von Zyklusunregelmäßigkeiten. Mit der Menopause, also dem Zeitpunkt der letzten von Eierstock verursachten Periodenblutung, kommt es dann zum chronischen Östrogen- und  Progesteronmangel.

So wie der Zeitpunkt der Menopause schon individuelle Unterschiede zeigt (das mittlere Alter beim Einsetzen der Monopause liegt bei 51 Jahren), so unterschiedlich ist auch das Ausmaß der akuten Wechseljahrsbeschwerden.

Manche Frauen haben wenig oder keine Beschwerden, andere leiden erheblich an Hitzewallungen, Nachtschweiß, Durchschlafstörungen, Herzrasen und Veränderungen des seelischen Befindens. Oft kämpfen Frauen mit  hohem Durchhaltewillen und in dem Glauben, eine schädliche Behandlung mit Hormonen zu vermeiden, Monate und Jahre gegen diese Beschwerden an. Sie nehmen eine verminderte Lebensqualität in Kauf und übersehen dabei, dass dieser Hormonmangel einen großen Stressfaktor für den Körper darstellt.

Das Auftreten dieser Beschwerden stellt die erste Indikation einer HRT (Hormonersatztherapie) dar.
Alle Frauen, mit und ohne akute Wechseljahrsbeschwerden, teilen jedoch das gleiche Schicksal – ab der Menopause kommt es zum chronischen Östrogen- und Progesteronmangel und dies bis zum Lebensende.

Und dies führt uns zur zweiten Indikation der HRT – dem Ausgleich des chronischen Hormonmangels aus präventiver Sicht. Dies soll die negativen Folgen des Hormonmangels auf Muskeln, Knochen und Gelenke, Herz und Kreislauf, Zuckerstoffwechsel, Haut und Haare, Psyche und Hirnstoffwechsel vermeiden.

Noch vor wenigen Generationen wäre die Beschäftigung mit dieser zweiten Indikation überflüssig gewesen, da die damalige Lebenserwartung mit dem Zeitpunkt der Menopause endete.

Die häufigsten Gründe, die Frauen von der Einnahme von Hormonen abhalten, sind die Sorge vor Brustkrebs, Thrombosen und Gewichtszunahme. Diese Sorgen müssen von uns Ärzten sehr ernst genommen werden und bieten die Gelegenheit, über die körperidentische Hormongabe mit naturidentischem Östrogen und Progesteron zu sprechen.

Die nachhaltige Verunsicherung über die HRT resultiert von Studien wie der WHI-Studie, die im Jahr 2002 beendet und veröffentlich wurde.

Leider weist diese Studie deutliche Mängel auf:

1. Das Durchschnittsalter der teilnehmenden Frauen war zu Beginn der Studie mit 63,3 Jahren viel zu hoch.
2. 34% hatten einen BMI von 30 und mehr (deutliche Übergewichtigkeit) und mehr als die Hälfte waren Raucherinnen.
3. Das Östrogen wurde in Tablettenform, in hoher Dosierung und in suboptimaler Zusammensetzung (ein aus Stutenurin extrahiertes Östrogengemisch) verwendet.
4. Es wurde ein synthetisches Gelbkörperhormon (MPA-Medroxyprogesteronacetat) mit ungünstigem Wirkungsprofil verwendet.

Immer noch beziehen sich die Einwände gegen eine HRT auf diese und weitere Studien.

Wie sieht nun eine optimierte HRT aus:

Die Risiken bzgl. Thrombose, Schlaganfall, Herzinfarkt und Mammakarzinom sollten minimiert werden.
Der Nutzen der HRT bzgl. Knochen, Gefäße, Gehirn und Psyche sollte maximiert werden.
Die Behandlung soll frühzeitig menopausal beginnen (window of opportunity),

individualisiert, niedrig dosiert und wenn immer möglich als Östrogen über die Haut und nicht in Tablettenform erfolgen (die transkutane Östrogengabe erfordert nur ein vierzigstel an Dosierung).

Das Gelbkörperhormon sollte als natürliches Progesteron und nicht in synthetischer Form gegeben werden.

Welche Folgen hat der chronische Östrogen- und Progesteronmangel für die Frauen?

Hautveränderungen  (einschließlich Genitalbereich)

Es kommt zur Abnahme von Hautelastizität, Hautdicke, Kollagen- und Wassergehalt, zunehmender Haut- und Scheidentrockenheit mit den negativen Folgen für die Sexualität.

Knochen und Gelenke

Bei der Osteoporoseentwicklung handelt es sich nicht nur um ein Altersproblem, sondern ebenso um ein Hormonmangelproblem. Neben Bewegung, ausreichender Kalziumzufuhr und Vitamin D Versorgung verringert eine HRT das Osteoporoserisiko deutlich. Eine Vielzahl von Studien haben die verringerte Knochenbruchhäufigkeit für Oberschenkelhals-, Wirbelkörper- und Hüftfrakturen bewiesen.

Ebenso hat die HRT schützende Wirkung auf Gelenke und Gelenkstrukturen. Schon das lokale  Auftragen von Östrogengel auf Gelenke kann schmerzlindernd wirken.

Herz- und Kreislauferkrankungen (KHK)

Die häufigste Todesursache für Frauen stellen Herz- und  Kreislauferkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall dar. Die frühzeitige Einnahme einer HRT verringert das Risiko für beginnende Arteriosklerose, Herzinfarkt und Schlaganfall. Je nach Studienergebnissen reduziert HRT die Sterblichkeit in diesem Bereich um ein Drittel bis zur Hälfte.

Wird allerdings in unnötig hoher Dosierung und zu spät mit einer HRT begonnen, wenn bereits arteriosklerotische Gefäßveränderungen vorhanden sind, kann dies zum gegenteiligen Effekt führen. Leider wird der schützende Effekt der richtigen HRT zum richtigen Zeitpunkt immer noch von einigen Fachgesellschaften in Frage gestellt. Frauen besitzen einen Gefäßschutz bis zur Menopause. Ohne HRT verlieren sie diesen Vorteil und gleichen sich in wenigen Jahren dem KHK-Risiko der Männer an. Laut einer dänischen Studie an fast 700.000 Frauen konnte der Schutz vor Herzinfarkt bestätigt werden. Wurde Östrogen über die Haut (transdermal) appliziert, kam es zur Senkung des Herzinfarktrisikos um 58%.

Diabetes mellitus

Die drei großen Studien (WHI, HERS und E3N) konnten übereinstimmend feststellen, dass es unter HRT- Anwenderinnen 30% weniger Neuerkrankungen an Diabetes gibt.

Schutz vor Neurodegeneration wie Demenz, Morbus Alzheimer und Morbus Parkinson

Obwohl in den S3-Leitlinien zur Hormontherapie (größter gemeinsamer Konsens von 19 Fachgesellschaften) eine neuroprotektive Wirkung abgelehnt wurde, gibt es weltweit über 2.400 Publikationen, die auf einen Zusammenhang der schützenden Funktion einer HRT auf Demenzentwicklung, verringertem Vorkommen von M. Alzheimer und M. Parkinson hingewiesen haben. Entscheidend ist auch hier der frühzeitige Beginn der richtigen HRT.

Andere Vorteile der HRT

– schützende Wirkung vor der Entwicklung eines Dickdarmkarzinoms
– günstige Beeinflussung auf Blutfette
– Hilfe bei Augentrockenheit in der Postmenopause

Die Vorteile der Östrogengabe durch die Haut

Transdermale Östrogengabe hat entscheidende Vorteile gegenüber der Einnahme von Östrogenen in Tablettenform. Östradiol gelangt über die Haut direkt in den Blutkreislauf.

Werden dagegen Östrogene in Tablettenform aufgenommen, gelangen sie über den Magendarmtrakt in die Leber und werden dort verstoffwechselt (erste Leberpassage). Die notwendige Dosierung in Tablettenform liegt dabei um ein Vielfaches höher. Die Leberpassage führt zu ungünstigen Veränderungen bei Gerinnungsfaktoren, bei Blutfetten und bei Entzündungsparametern. Somit hat bereits die einfache Umstellung weg von der Tablette hin zu der transdermale Gabe (z.B. Gel oder Pflaster) entscheidende Vorteile:

Transdermales, natürliches Östradiol lässt sich individuell dosieren, führt nicht zur Gewichtszunahme, führt nicht zur vermehrter Thrombose- und Embolieneigung, führt nicht zu Veränderungen im Gerinnungssystem,  hat keine negativen Auswirkungen auf die Gallengangswege, erfordert deutlich niedrigere Dosierungen bei gleichmäßigen Bluthormonspiegeln und besonders wichtig ist: Es kommt zu keiner Erhöhung der mammographischen Dichte der Brust (diese korreliert mit dem Risiko, ein Mammakarzinom zu entwickeln).

Natürliches Progesteron statt synthetischer Gelbkörperhormone

Natürliches, mikronisiertes Progesteron hat schlaffördernde Wirkung (die Tiefschlafphasen verlängern sich), weshalb die abendliche Einnahme vor dem Schlafen zu empfehlen ist. Diese Wirkung beruht auf natürlichen Abläufen und führt nicht zu einer Abhängigkeit.

Progesteron beeinflusst nicht den positiven Östrogeneffekt auf den Fettstoffwechsel und die Gefäße. Es ist blutdruckneutral bei gesunden Frauen und leicht blutdrucksenkend bei Frauen mit erhöhtem Blutdruck.

Besonders bedeutsam ist:  Unter der Kombination von transdermalen Östradiol mit natürlichem Progesteron scheint es im Gegensatz zur Kombination von Östrogentabletten mit synthetischen Gestagenen kein erhöhtes Brustkrebsrisiko zu geben.

Die große Verunsicherung über die Hormontherapie bei den betroffenen Frauen und Fachleuten resultiert aus Studien, die mit Östrogen in Tablettenform, in zu hoher Dosierung und nicht immer optimaler Zusammensetzung, oft kombiniert mit synthetischen Gelbkörperhormonen durchgeführt wurden.

Bei der HRT mit körperidentischen Hormonen wird lediglich ein Hormonmangel ausgeglichen. Die angestrebten Hormonspiegel sollen im „natürlichen Bereich“ liegen. Es werden „niedrig-physiologische Konzentrationen“ wieder hergestellt.

Neben den bedeutsamen Vorteilen dieser HRT sollte unser Augenmerk auch die individuellen Risiken beachten, die die Gesundheit der Frauen (und auch der Männer) bedrohen.

60% aller Frauen sterben an Herzinfarkt und Schlaganfall.
50% aller Frauen in den Wechseljahren haben einen erhöhten Blutdruck und eine Störung im Zuckerstoffwechsel, über die Hälfte aller Frauen über 50 Jahre sind übergewichtig mit steigender Tendenz.

Nie war Beratung zur Prävention wichtiger als heute:

Wege zur Gewichtsreduktion einschließlich der Vermeidung von Bauchfettsucht.
Die Wichtigkeit von Bewegung.
Körperidentischer Hormonausgleich in den entsprechenden Lebensphasen.
Gesunde Ernährung und Ersatz von Vitalstoffen.

Stephan Krehwinkel